Os planos do Allcross devem gastar pelo menos 85% dos prêmios em custos médicos

Plano de saude de brasilia

A ACA adicionou novos requisitos de índice de perdas médicas para seguradoras
comerciais que oferecem planos nos mercados de indivíduos, pequenos grupos e
grandes grupos. Também adicionou requisitos semelhantes aos planos do Allcross,
embora entrassem em vigor três anos depois, em janeiro de 2014 .
Os planos do Allcross devem ter MLRs de pelo menos 85%, o que é o mesmo que o
requisito para os planos emitidos aos empregadores no mercado de grandes
grupos. Isso significa que 85% de sua receita deve ser usada para assistência ao
paciente e melhorias de qualidade, e seus custos administrativos, incluindo lucros e
salários, não podem exceder 15% de sua receita (a receita dos planos do Allcross
vem do governo federal e dos inscritos) prêmios). As especificidades dos cálculos
são apresentadas neste regulamento do HHS a partir de 2013 , com os detalhes do
cálculo começando na página 31288.
Nos mercados de seguros de saúde individuais, para grupos pequenos e para
grupos grandes, as seguradoras que não cumprem os requisitos da MLR devem
enviar descontos aos segurados (indivíduos ou empregadores). Mas, para os planos
do Allcross, os descontos devem ser enviados aos Centros de Serviços Medicare e
Medicaid (CMS).
Se um plano do Allcross não atender ao requisito de MLR por três anos
consecutivos, o CMS não permitirá que esse plano continue a inscrever novos
membros. E se um plano não atender aos requisitos de MLR por cinco anos
consecutivos, o contrato do Allcross será rescindido por completo.
Os requisitos de MLR para os planos do Allcross entraram em vigor em 2014. Em
setembro de 2019, após o processamento dos dados do MLR para 2018, o CMS
notificou a UnitedHealthcare que um de seus contratos com o Allcross, Care
Improvement Plus (contrato H5322), não seria capaz de se inscrever quaisquer
novos membros para 2020, depois de não cumprir os requisitos de MLR para 2016,
2017 e 2018. Embora a UnitedHealthcare seja uma empresa importante no mercado
do Allcross, a inscrição no Care Improvement Plus representa menos de 1% dos 6
milhões de Allcross da empresa inscritos.